临床实践技能操作注意事项

医考建议

一、戴无菌手套

1.如果手套带有滑石粉，手术开始前是否应先冲洗手套？为什么？

答：应当冲洗。因为滑石粉进入腹腔，可能刺激术野组织，加重炎症反应。

二、穿手术衣

1.一台手术结束，需要继续第二台手术，更换手术衣和无菌手套时，是先脱手套还是先脱手术衣？

答: 在助手的帮助下，先脱手术衣。

2.穿手术衣后，要确保哪些区域无菌无污染？

答：手术衣前面，上下从肩部到腰部，两侧腋中线之间及双手臂区域。

3.手术中术者肘部触及没有穿无菌手术衣的观摩者，怎么办？

答：更换手术衣或者带无菌套袖覆盖污染部位。

4.术中若两位手术者需要更换位置，该如何更换？理由何在？

答：背靠背转体换位。因为胸前均为无菌区，背靠背可以避免污染。

三、穿、脱隔离衣

1.脱隔离衣时，如果衣衫触及到面部，怎么处理？

答：立即用肥皂水清洗面部。

2.隔离衣一般多长时间更换？清洁部位是那些？

答：应当每天更换，潮湿或者污染的立刻更换。清洁部位是腰部以上。

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3.穿了隔离衣，就可以进入清洁区，对吗？

答：不对，穿了隔离衣后，只能在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。

4. 脱下来的隔离衣应如何放置？

答：脱下来的隔离衣应折叠悬挂，应将清洁面反叠向外，而不是污染面朝外。

四、手术区消毒

1. 感染切口与清洁借口的皮肤消毒一样吗？

答：不一样。感染切口皮肤消毒的方向是由外向内，清洁切口的皮肤消毒方向是由内向外。

2. 铺好的四块手术巾在手术中是否可以移动？原则是什么？

答：可以，原则是只能由手术区往外移动，不可以向内移动。

3.各部位手术的消毒范围如何？

答：（1）头部手术皮肤消毒范围：头及前额。

（2）口、唇部手术皮肤消毒范围：面唇、颈及上胸部。

（3）颈部手术皮肤消毒范围：上至下唇，下至，两侧至斜方肌前缘。（甲状腺手术）

（4）锁骨部手术皮肤消毒范围：上至颈部上缘，下至上臂上、中1／3 交界处和上缘，两侧过腋中线。

（5）胸部手术皮肤消毒范围：(侧卧位)前后过中线，上至锁骨及上臂1／3 处，下过肋缘

（6）乳腺根治手术皮肤消毒范围：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周圈消毒。

（7）上腹部手术皮肤消毒范围：上至、下至耻骨联合，两侧至腋中线。（胃大切手术）

（8）下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上、中1／3 交界处，两侧至腋中线。（阑尾炎手术）

（9）腹股沟及阴囊部手术皮肤消毒范围：上至肚脐线，下至大腿上、中1／3 交界处，两侧至腋中线

4.铺无菌巾、单的注意事项有哪些？

答：（1）铺巾、单顺序：先铺无菌巾，再铺无菌单。

（2）铺巾顺序：先铺铺巾者对侧，再铺会阴侧，再铺头侧，最后铺铺巾者一侧。

（3）无菌手术切口周围至少盖有四层无菌巾、单。

5.油污，胶布的去除方法？两次碘酊消毒间为什么要等待？等待时间是多少？

答：汽油，松节油清除。两次碘酊消毒间隔原因是为了充分灭菌，以及等待第一次消毒略风干后，再进行第二次消毒。一般等待1分钟。

6.胃手术是否要备皮？为什么？

答：需要备皮。备皮关系到术后切口感染和创口愈合的快慢，直接影响手术效果。

7.左半结肠癌消毒时，如果中间留有空白怎么办？

答：重新再消毒。可用0.1%洗必泰。

8.腹股沟直疝，问消毒范围和铺洞巾顺序。

答：上至肚脐线，下至大腿上1／3，两侧至腋中线；1个治疗巾卷成球塞在阴囊下，再按顺序铺4 块治疗巾对面，下面，上面，铺巾者一面－上巾钳－铺头架－铺中单－铺孔巾。

9.用2-3%碘酊和0.5%的碘伏消毒，在操作上有什么不同?

答：碘酊消毒涂擦皮肤3 遍，待干后，需要用70%酒精脱碘2 遍，使用碘伏消毒无需脱碘。

10.在成人脐部消毒时，只能选用碘伏吗？

答：不是。可以用碘伏，也可以选用碘酊，酒精等消毒液

11.碘酒能不能杀灭芽孢？

答：可以。因为碘酒具有氧化破坏病原体原浆蛋白的活性基因，并与蛋白质的氨基结合而使其变性沉淀，故具有强大的杀菌作用，对真菌、病毒和阿米巴原虫也有杀灭作用，就连最不容易杀死的细菌芽孢，碘酊都能起到消毒作用，常见的如破伤风芽孢涂用碘酒后就可消灭它。因此，碘酒常用于外伤伤口消毒。

12.用碘酒消毒酒精脱碘几遍？

答：2遍

五、换药

1.阑尾炎术后3天伤口愈合好，问下一次换药是什么时候？换药时注意观察伤口什么？

答：下一次换药时间一般为术后第5—7天。注意观察切口有无红肿、压痛和渗出物等切口感染的表现。

2.如果用碘酊消毒，两遍消毒之间应当间隔多长时间？

答：应当间隔1～2分钟或者等到前一次消毒液干燥之后，以达到消毒效果。

3.换药时，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴相垂直，如果是斜切口呢？斜着贴与躯干垂直吗？

答：贴胶布方向应与肢体或躯干长轴相垂直，其目的是为了敷料的稳定，与切口方向关系不大。

4.粘贴胶布的方向是什么？

答：盖上无菌干纱布，以胶布粘贴固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直。倘创面广泛、渗液多，可加用棉垫，或关节部位胶布不易固定时须用绷带包扎。

5.气性坏疽患者伤口换药需要注意什么？

答：换药时要注意隔离，换药后必须焚毁污物，器械特殊消毒

6.换药时发现创面肉芽出现水肿，选用3-5%盐水湿敷，理由是什么？

答：3-5%的盐水是高渗盐水，利用高渗盐水湿敷，可以减轻肉芽水肿。

7.伤口处理结束后，如何预防破伤风？

答：主要方法注射破伤风抗毒素。

8.引流条有几种？

答：(1)纱条：一般用于浅部伤口，有油纱条(浸凡士林或石蜡油制成)和盐水纱条。

(2)香烟式引流条：用于渗液不多的深部创腔。

(3)胶管：适应于引流深部创面，如肝叶切除术后，胆囊切除术后,甲状腺术后，急性出血坏死性胰腺炎术后等，是目前应用最为普遍的一种创面引流方式.。

(4)套管式塑料引流管：主要用于腹腔深处。

(5)胶皮膜：用于腔隙较窄的伤口，如脑、关节、甲状腺等手术切口，伤口可较快愈合。

9.手术伤口可见黄色液体是什么原因？

答：感染和脂肪液化

（吸痰、吸氧、插胃管、导尿）

一、吸痰

1.吸痰时患者出现恶心、咳嗽明显，怎么处理？

答：如无紫绀等缺氧症状，可以调整吸痰管的深度，减少对咽喉部的刺激。在病人吸气时插到气管深部抽吸。如有缺氧，应暂停吸痰，待症状缓解后再吸痰。

2.上级医师在吸痰中，会左右旋转、上下提插的动作，为什么？

答：有些时候气管内分泌物稠厚，这样操作是增加吸痰管同分泌物的接触面，提高吸痰效果。

3.一次吸痰持续时间最长为多少？再次操作间隔多长时间？

答：一次吸痰持续不超过15秒。间隔3—5分钟再吸。

二、吸氧

1.什么大手术之后常给予吸氧

答：通常情况下，麻醉及疼痛等容易造成呼吸幅度受限，而导致缺氧。

2.湿化瓶的用途

答：使吸入气体保持一定的湿度。

3.从用氧安全的角度考虑，对氧气设备要注意采取哪些防护措施？

答：防火、防热、防油和防震等。

4.慢性呼吸衰竭患者吸氧时如何掌握吸氧浓度？

答：原则上给予低浓度吸氧。

5.吸氧的方法有哪些？

答：鼻导管法、面罩法、氧气枕法、鼻塞法。

6.患者的吸氧目的是什么

答：提高动脉血氧分压和饱和度，促进组织新陈代谢，维持机体生命活动。

7.吸氧操作完成后记录什么内容?

答：记录给氧时间、氧流量。

8.给氧的时候为什么要检查鼻腔

答：清理异物分泌物，保持通畅

三、插胃管

1.胃管完全插入，是否能更好的引流？

答：不能。完全插入胃管在胃内容易盘曲，反而影响引流效果。

2.若在插胃管过程中，出现呛咳，如何处理？

答：立即拔管，缓解患者紧张情绪后，重新插胃管。

3.胃管引流时，是否负压越大效果越好？为什么？

答：不是负压越大效果越好。负压过大可能使胃粘膜堵塞引流管入口，影响引流效果，甚至损伤胃黏膜。

5.在插胃管过程中，出现恶心，如何处理

答：暂停片刻，嘱患者深呼吸，缓解紧张，检查口腔内无胃管盘曲后继续操作。

6.昏迷的患者插胃管时如何调整患者头位配合操作

答：先使患者头部后仰，当胃管插入会厌是的15CM，左手托起患者头部，使其下颌部近胸骨柄，这样可加大咽部通道的弧度，使胃管沿后壁滑行插入。

四、三腔两囊管止血法

1.在三腔二囊管充气压迫后，如胃管通畅，如何直接判断止血效果？

答：可以抽吸为内容物，并用生理盐水反复灌洗，若无鲜血抽出，则说明出血已控制。

2. 三腔两囊管牵引过程中，为避免粘膜糜烂、损伤，应注意哪些问题？

答：定期放气减压，避免牵引力过大。

3.为何使用三腔两囊管前要先给患者喝石蜡油？

答：可以减轻食管粘膜、胃黏膜与气囊的粘连，避免拔管时引起出血。

4. 三腔两囊管为何要定期放气？

答：避免长时间压迫食管下端或胃底粘膜，导致糜烂和缺血坏死。

五、导尿

1. 如果膀胱高度充盈，第一次放尿不应超过多少量，为什么?

答：不应超过1000ml，以免出现血尿或虚脱。

2.为男性患者导尿，为什么要将提起？

答：因为男性尿道较长，有两个生理弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯，提起到一定角度可方便导尿管插入。

3.导尿术的适应症有哪些？

答：尿潴留、泌尿系手术后、急性肾衰竭记录尿量、不明原因少尿无尿并可疑尿路梗阻、膀胱冲洗、盆腔器官术前准备等。

4．用Foley导尿管导尿时，在给球囊注水前要特别注意什么问题？

答：一定要保证球囊完全位于膀胱内，以免注水时损伤尿道。

5.留置导尿超过3周，需要间断引流，间隔多少时间放尿一次？

答：间断引流的目的是为了保持膀胱容量，需要将引流管夹闭，间隔3—4小时开放一次。

（胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、动静脉穿刺）

一、动脉穿刺术

1.血气分析检查时，动脉穿刺抽血后，为什么要将注射器针头立即插入软木塞？

答：为了避免抽取的动脉血接触空气，影响血气分析的检测结果。

2.血气分析检查处在股动脉处采血，通常还可以在哪些动脉采血？

答：还可以在桡动脉或肱动脉处采血。

二、静脉穿刺术

1.如深静脉穿刺中误入动脉，应如何处理？

答：立即拔出穿刺针，局部压迫5 分钟，如局部无明显淤血，可继续深静脉穿刺。

2.深静脉穿刺置管的适应证有哪些？

答：需要长期输液者；需行全胃肠外营养者；采血困难者；需中心静脉压测定者等。

3.四肢浅静脉穿刺部位分别是？如遇四肢无法穿刺，还有那些部位可以穿刺？

答：四肢浅静脉穿刺部位并无固定要求。择手足部位的较直、管腔稍粗一些的血管。如四肢无法穿刺，可以选择股静脉，颈外静脉等。

4．浅静脉炎有哪些表现？

答：局部红肿热痛，沿静脉走形呈条索硬化改变。

三、胸腔穿刺术

1.胸穿时为什么要求穿刺针从肋骨上缘进入？

答：避免损伤肋间神经、血管。

2.做诊断性胸腔穿刺时，通常应抽取多少胸水？

答：做诊断性胸腔穿刺时通常应抽取50~100ml 胸水。

3．治疗性胸腔穿刺抽液量为多少？

答：首次抽液不超过600ml，以后每次不超过1000ml。

4.气胸穿刺的部位。

答：锁骨中线第2 肋间或腋中线第4—5 肋间。

5.胸腔穿刺刺到肺会引起什么病?

答：气胸

6.胸膜反应是什么？

答：胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，通过对患者进行护理干预，胸膜反应可明显减少。

四、腹腔穿刺术

1.对于肝硬化患者，一次放液量不超过多少？为什么？

答：一次放液量不超过3000ml，放液过多可诱发肝性脑病和电解质紊乱。

2.大量放腹水后，为了避免负压骤降，通常采取什么措施？

答：操作完毕后，腹部放置沙袋加压。

3.穿刺后为什么要腹带加压？

答：加腹带能防止腹内压迅速下降。

4.腹腔防大量积液时，如何操作才能避免腹水漏出？

答：进针操作要斜行进入。

5.腹穿进针角度为什么要先垂直再倾斜?

答：腹腔密闭，避免腹水外流

6.能不能一次抽净腹水？

答：不能。可能会诱发肝性脑病和电解质紊乱.

7.大量腹水腹穿时注意什么？

答：总量不冲超过3000ml，加压包扎

五、腰椎穿刺术

1.腰椎穿刺后为什么要去枕平卧？

答：为了避免低颅压头痛。

2.腰椎穿刺术的禁忌证有哪些？

答：疑有颅内高压，且有明显视神经水肿或脑疝先兆者；颅后窝有占位性病变者；休克、衰竭、濒危状态者；穿刺部位有炎症者。

3. 腰穿时出现落空感，说明针头穿过了哪些结构？

答：如果进针位置正确，穿刺针应依次通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘突间的棘间韧带、黄韧带、硬膜外隙（其中包括内椎静脉丛、硬脊膜和蛛网膜），进入蛛网膜下腔，并位于马尾神经根之间。

六、骨髓穿刺术

1.如穿刺中未能抽取骨髓液，应如何处理？

答：应插入针芯，调整穿刺深度或方向；更换穿刺部位或作骨髓组织检查。

2.做骨髓涂片、骨髓培养时，应如何处理？

答：骨髓涂片的骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜，骨髓培养的骨髓吸取以1~2ml为宜。

3.骨髓穿刺的部位有哪些？

答：髂前上棘、髂后上棘、腰椎棘突、胸骨。

4.骨穿的位置，深度

答：穿透骨质，有落空感

（清创缝合、骨折、心肺复苏、简易呼吸器、电除颤、止血包扎、外科基本操作）

一、清创术

1.哪些开放性伤口考虑清创后一期缝合

答：伤口6~8小时内；伤口污染轻的不超过12小时；头面部伤口在24~48小时内可考虑一期缝合

2.清创的目的是什么

答：最大程度减少伤口的污染，为组织愈合创造良好条件。

3.伤口处理结束后，如何预防破伤风感染

答：术后应注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。

4.对开放性伤口进行检查时，要注意检查哪些组织有损伤？

答：要检查有无神经、血管、肌腱及骨骼等组织损伤。

5.清创时清理伤口要尽可能保留哪些组织？

答：应尽可能保留重要的血管、神经和肌腱。

二、骨折

1.如果没有夹板类硬物，四肢骨折还可以如何固定？

答：下肢骨折可以应用健肢固定法，将患肢与健肢捆扎固定；上肢可以用三角巾悬吊固定于胸廓上

2.夹板长度为什么要超过骨折处上下关节？

答：通过限制骨折两端的活动，减少骨折断的移位，避免加重疼痛或导致更大的损伤。

3.如果伤员伴有颈椎损伤，搬运时还应注意什么？

答：一个托住其头部并向头端牵引，其余人协助一致将伤员平直抬到硬板上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣物等固定。

4.脊柱损伤患者的搬运原则是什么？

答：保持伤员脊柱伸直位，严禁脊柱弯曲。

5.骨折外固定目的？活动性出血要如何处理？

答：固定可以保持整复后的位置不变，促进骨折愈合。急救时外固定能避免二次损伤，并能避免骨折端活动，减轻病人痛苦。最有效的紧急止血法是加压于出血处，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后在伤口处用敷料加压包扎，并将伤部抬高，以控制出血。慎用止血带，但对出血不止的四肢大血管破裂，则可用橡皮止血带或充气止血带，须衬以布料。

记录上带时间，每1小时松解1次，每次1－2分钟。解开止血带时不可突然松开，同时应压住出血伤口以防大出血造成休克。

6.胸椎骨折的搬运和脊柱损伤的搬运一样吗？

答：搬运是一样的，应注意保护颈部。

7.外固定有多少种？小夹板固定的应用指征？

答：骨折外固定包括夹板固定、石膏固定和牵引固定。

小夹板固定的指征：

①四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引。

②四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者。

③四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。

三、心肺复苏

1.如果患者呼吸心跳同时停止，一个人独自在现场抢救患者，如何同时进行人工呼吸和胸外按压急救？

答：胸外心脏按压30次，口对口人工呼吸2次（30:2）。按压5循环周期（约2 分钟）对患者做一次判断，包括触摸颈动脉与观察自主呼吸的恢复。按压频率100-120次/分钟。

2.人工呼吸时，为了多给患者输送些氧气，是不是尽量多吹些气？时间多长合适？

答：不是。每次呼气应在1秒钟以上即可见到胸部起伏为准。应该避免过度吹气或吹气过于用力，以免心输出量下降。

3. 婴幼儿做胸外心脏校按压的部位在哪里？

答：婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部。

4.心脏按压的有效的指标包括哪些？

答：瞳孔较前有所缩小；颈股动脉出现搏动；皮肤变红润，紫绀减轻或消失。

5.边按压边观察，应如何操作？

答：每5个周期观察1次

6.颈动脉按住不能超过几秒？

答：不能双侧同时按压。单侧按压不超10秒。

7.人工呼吸时，吹气量是多少？如何简单判断效果？

答：每次吹气量400-600ML 以见到胸部有起伏为准

8.为评价抢救效果，暂停胸外心脏按压不要超过多长时间

答：不超过15秒。

9.人工呼吸时，患者取什么头位呼吸道最通畅？

答：头部后仰，下额向上提起，下额和耳垂连线与床面垂直。

四、简易呼吸器

1.若患者有自主呼吸，应该如何操作？

答：若患者有自主呼吸，应与之同步，即患者吸气初顺势挤压呼吸囊，达到一定潮气量便完全松开气囊，让患者自行完成呼吸动作。

2.使用简易呼吸器的适应证有哪些？

答：①各种原因所致的呼吸停止，呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理；②临时替代呼吸机；如呼吸机故障、停电等特殊情况时或机械通气患者做特殊检查，可临时应用简易呼吸器代替。

3. 如果呼吸器操作中单向阀受到呕吐物、血液等污染时，该如何处理？

答：（1）自病人处移开并取下单向阀加以清洗。

（2）用力挤压球体数次，将积物清除干净。

（3）将单向发卸下用水清洗干净。

（4）使用完毕应清洁、消毒及测试简易呼吸器，以保持最佳的备用状态。

五、电除颤

1.除颤后转为细颤该怎么处理？

答：由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为 1/3，此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素 0.5～1mg 后重复电击除颤。

2.患者发生心脏暂停后，现场无法做心电图检查，能否直接进行点击除颤？

答：可以。

3.同步电复律与非同步电复律有什么区别？

答：同步电复律正好与R 波同步，电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的复极期放电而导致室颤，主要用于除室颤外的快速性心律失常。而非同步复律可以任意时间即刻放电，用于室颤。

（切开、止血、缝合、打结、剪线、拆线）

1.上腹部、下腹部、四肢、背部手术的切口拆线时间分别是多长？

答：上腹部、背部的切口7~9 天拆线，下腹部6~7 天；四肢缝合的切口10~12 天拆线。

2.手术中常用的止血方法有哪几种？

答：止血方法有：压迫、结扎、电凝、缝合、药物止血、止血纱布等。

3.外科手术后，哪些情况下要考虑延迟拆线？

答：①慢性消耗性疾病；②代谢异常；③切口张力大；④年老体弱；⑤应用激素类药物；⑥切口血供差。

4.执刀方法有哪几种？分别适合于何部位手术？

答：手术刀的持握方法有：

执弓式：用于胸腹部较大切口。

抓持法：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开。

执笔法：动作和力量放在手指，使操作轻巧，精细。

反挑法：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织及器官，常用于浅表脓肿的切开。

5.止血带一般应多长时间放松一次？每次放松多长时间？

答：一般应每小时放松一次，每次放松1~2 分钟，然后再次上止血带。

6.止血带扎绕时间不得超过多少小时？

答：止血带扎绕时间一般不得超过4小时。

7. 手指外伤出血、用指压法压迫哪条血管可止血？并模拟演示。

答：压迫伤指的指动脉，用拇指和食指压迫患指根部两侧。

8.哪种情况考虑延迟拆线？

答：对营养不良、切口张力较大等特殊情况可考虑适当延长拆线时间。年老、糖尿病人、有慢性疾病者可延迟拆线时间。青少年可缩短拆线时间。

9. 如果四肢开放性伤口出血活跃，急救现场如何控制出血？

答：应在出血点近心端止血带止血。

10.前臂开放性损伤大出血时，上止血带的部位？

答：应该是在上臂的中上1/3处。

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