骨科创伤的这些基础知识,你全都掌握了吗?

创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。

完整性丧失；连续性中断

1、直接暴力；2、间接暴力；3、积累性劳损；4、病理性

根据骨折处皮肤粘膜完整性：

1、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）；

2、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。

根据骨折的程度和形态：

1、不全骨折 （裂缝、青枝）；

2、完全骨折（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）。

根据骨折端的稳定程度：

1、稳定骨折 （裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）；

2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性），骨折端易移位或复位后易再移位。

骨折移位：1、成角移位；2、侧方移位；3、缩短移位；4、分离移位；5、旋转移位。

1、神经应激反应；2、内分泌系统反应；3、代谢反应；4、血循环系统反应；5、脏器反应；6、免疫反应。

骨折局部表现

一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍、青紫等。

特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。

注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感。

骨折的X线表现

1、骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段；

2、凡疑为骨折，常规进行X线射片检查；

3、即使明确为骨折，也要射X线片检查。

骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片，跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时，尚需拍对侧肢体相应部位的X线片，以便进行对比。

值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时，骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。

创伤性休克（traumatic shock）

脂肪栓塞综合征（FES）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

弥散性血管内凝血（DIC）

感染

脂肪栓塞综合征（FES）

脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。

病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。

临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。 

筋膜间隙综合征（CS）

肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。

好发部位

• 前臂：掌侧浅室／掌侧深室／背侧

• 小腿：前侧／外侧／后侧浅室／后侧深室

• 手部、足部

时间－病理变化

小腿筋膜间隙

前臂

小腿

挤压综合征

肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。 

挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。

晚期并发症：坠积性肺炎；褥疮；下肢深静脉血栓形成；感染；损伤性骨化；创伤性关节炎；关节僵硬；急性骨萎缩；缺血性骨坏死；缺血性肌挛缩

骨的愈合：1、原发性骨痂反应；2、内、外骨痂的形成和链接：（1）肉芽组织修复期；（2）原始骨痂形成期；（3）成熟骨板期；（4）塑形期

治疗骨折有三大原则，即复位、固定和功能锻炼。

1、复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用，是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。

2、固定：即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。

3、功能锻炼

复位的标准：解剖复位；功能复位

复位的方法：手法复位；切开复位

切开复位的指征

1、骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；

2、关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者；

3、手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；

4、骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；

5、多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。

切开复位的优缺点

优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理，减少并发症。  

缺点：切开复位有不少缺点，应引起重视。主要有：

1、切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应，如加用髓内钉内固定，可损伤髓腔内血液供应，可能引起骨折延迟愈合或不愈合。

切开复位法破坏骨折部血液供应的情况

(1)  胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应。

(2) 胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应。

2、增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，易发生感染，导致化脓性骨髓炎。

3、切开复位后所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生操作困难或影响固定效果。质量不佳时，可因氧化和电解作用，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除，大多需再一次手术。

外固定：石膏绷带；小夹板；外展架；持续牵引；外固定器

内固定：接骨板；螺钉；髓内钉；克氏针

接骨板、螺丝钉内固定

髓内钉内固定

有些骨折，如股骨颈骨折，可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。

1、早期：1－2周，患肢肌主动舒缩活动；

2、中期：2周后，骨折上下关节活动；

3、晚期：临床愈合后，增大关节活动范围和肌力。

1、闭合复位，石膏固定

2、闭合复位，小夹板固定

3、切开复位，钢板内固定

4、髓内固定

5、生物学接骨术(BO)：①微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；②不扩髓；③髓腔内轴心内固定；④不固定骨折邻近关节，早期活动。

复位夹板固定

闭合复位石膏固定

内固定：加压接骨板；髓内钉；加压螺钉

髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定

肱骨近端锁定钢板的应用

胫骨远端内侧锁定钢板

跟骨锁定钢板

弹性髓内钉系统

髓内钉治疗成人股骨干骨折

可调整桡骨远端固定器

外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损

术后环形外固定架固定

Gustilo分型

开放性损伤的治疗：1、清洁伤口的处理；2、污染伤口的处理；3、清创术：争取6~8小时内清创；4、感染伤口的处理  

清创术的步骤与要点：彻底清除；循序渐进；扩大范围；由浅入深；大量冲洗

皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等。

伤口缝合：一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。目前一般认为，GustiloⅠ型和较清洁的Ⅱ型一期缝合；污染及损伤严重的Ⅱ型和Ⅲ型二期处理。

创伤性截肢：伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。

1、股骨颈骨折

• 部位：松质骨与密质骨交界

• 占全身骨折6%~10%

• 多见60岁以上老人

• 近年发病率有所上升

诊断要点：髋部疼痛； 髋关节功能丧失；畸形；X线

治疗方法

传统疗法：手法整复；穿丁字鞋；皮肤牵引；骨牵引；配合中药

手术疗法：三翼钉；加压螺丝钉；多根克氏针；带血管植骨；人工髋关节

治疗上的二大难题：股骨头缺血性坏死（占20~40%）骨折不愈合率高；并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖尿病 ……骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中风、肾炎、泌感、褥疮等）

2、股骨转子间骨折

• 致密纵行骨板

• 颈干承重结构

• 血运丰富

骨折X线片

手术治疗

优点：早期下床负重；功能恢复快；减少并发症

缺点：手术创伤、麻醉风险；感染

3、股骨干骨折

股骨干解剖特点：

• 骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）

• 肌肉附着点多（收缩移位，易生长）

• 血管丰富（易损伤A、V、N）

诊断要点

手术方式：外支架；髓内针；钢板螺丝钉

4、股骨髁间骨折

治疗方法：抽吸关节瘀血；骨牵引（维持关节间隙）；切开复位内固定（使关节面平滑，防止创伤关节炎）

5、髌骨骨折

治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑，恢复膝关节屈伸功能。

• 无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定

• 有移位：手术内固定

• 尽早练习股四头肌

6、胫骨平台骨折

• 胫骨上端扩大部分

• 垂直传达暴力

• 多见青壮年

• 关节破坏严重

骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定。伴有关节结构（韧带、半月板）损伤。

手术治疗要求：解剖对位；尽早练习膝关节

7、胫腓骨干骨折

• 横截面----上1/3为“三角形” ，1/3为“四方形”

• 胫骨薄弱点-----交界处中下1/3

• 下1/3处-----皮包骨（表浅），易开放性骨折

认识“膝——踝关节轴”的意义

生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴。

当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎。

认识小腿肌肉筋膜分区的意义

• 互不相通

• 深筋膜包裹

• 当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N----肌间隙综合征

诊断要点

• 小腿肿胀，疼痛，功能丧失

• 畸形：旋转、成角、缩短
  

• 检查：骨擦音、异常活动

•  X线

• 并发症

手术适应症：合并血管神经损伤；胫骨多段骨折；手法复位不成功（软组织嵌入）；合并有膝关节与踝关节损伤；开放性骨折

手术方式：钢板螺丝钉内固定；外固定支架；交锁髓内针内固定

优点：可达满意功能和外形

缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死

骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素

骨科手术是VTE的主要危险因素

国外骨科创伤患者VTE发病率高

• 髋部骨折患者术后静脉造影诊断DVT率达46-60%

• 骨科大手术围手术期血栓风险最高，不接受药物预防的患者风险达40-60%

• 下肢、骨盆创伤后接受骨科大手术的患者发生VTE风险最高

ACCP9推荐低分子肝素用于骨科创伤患者VTE预防

• 对于接受髋部骨折手术的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）

• 对于接受TKA和THA的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）

ACCP9指南明确指出低分子肝素为骨科创伤后VTE首选预防药物

• 对行HFS术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）

2B级建议：低分子肝素优于以下药物：磺达肝癸钠；低剂量普通肝素

2C级建议：低分子肝素优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂；阿司匹林

• 对行THA或TKA术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）

2B级建议：低分子肝素优于以下药物：磺达肝癸钠；达比加群；阿哌沙班；利伐沙班；低剂量普通肝素

2C级建议：低分子肝素优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂；阿司匹林

ACCP9指南也明确指出优选低分子肝素的原因

其他VTE预防措施的局限之处

1、可能增加出血风险：磺达肝癸钠；利伐沙班；VKA

2、可能疗效降低：小剂量普通肝素；VKA；阿司匹林；单用IPCD

3、缺乏长期安全性数据：阿哌沙班；达比加群；利伐沙班

中国专家共识：骨科创伤患者推荐使用低分子肝素预防VTE

2012年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》发布，共识指出：

• 接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者建议术前、术后采用低分子肝素预防：住院后应用常规剂量至手术前12h，术后12h后继续应用

• 接受膝关节以远单发骨折手术治疗患者，若不存在高龄、VTE病史等情况，术后预防方案与髋部骨折相同；若存在危险因素，术前术后均需药物预防，方案与髋部骨折相同

EAST指南：推荐低分子肝素用于骨科创伤VTE预防

推荐低分子肝素用于以下创伤类型患者的VTE预防(II级推荐)：

• 骨盆骨折需手术固定或长期卧床休息(＞5天)

• 复杂性下肢骨折(定义为开放式骨折或单肢多处骨折)需手术固定或长期卧床休息(＞5天)

• 脊髓损伤并完全或不完全运动麻痹

创伤患者ISS＞9且可接受抗凝剂治疗的，应接受低分子肝素作为VTE预防的首选预防方式。

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